Polysomnographie

La polysomnographie est l’examen de référence le plus complet dans le cadre des explorations du sommeil.

Cependant plus lourd que la polygraphie ventilatoire même s’il peut être réalisé au même titre, en ambulatoire au domicile du patient, il s’agit aussi d’un examen souvent moins bien toléré en raison notamment de la multiplicité des capteurs.

Polysomnographie : objectifs

La polysomnographie reste cependant parfois incontournable en cas de contexte évoquant d’emblée un trouble structurel non respiratoire du sommeil, en cas de doute persistant aux résultats d’une polygraphie ventilatoire ou chez des sujets aux comorbidités conséquentes.

L’examen consiste donc à analyser toutes les constantes physiologiques nécessaires au diagnostic des troubles du sommeil de toute origine, permettant de le qualifier comme normal ou pathologique.

En plus des capteurs utiles à un polygraphie ventilatoire, la polysomnographie étudie notamment l’activité cérébrale par Electro-encéphalogramme, les mouvements oculaires par Electro-oculogramme et l’activité musculaire des muscles jambiers et mentonniers par Electro-myogramme.

L’ensemble de ces éléments permet alors de tracer formellement un hypnogramme, qui est le reflet précis minutes par minutes, du déroulement des différents stades au sein de chaque cycle de sommeil, mais aussi les micro-éveils et les phases d’éveil complet, les ondes cérébrales à l’électroencéphalogramme représentant le composant clé de la classification des stades de sommeil.

Dans quels cas avoir recours à une polysomnographie ?

Dans le cadre des troubles respiratoires du sommeil, la polysomnographie s’adresse donc essentiellement, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé dans son rapport de mai 2012, à l’exploration notamment des syndromes d’apnées centrales du sommeil, d’un syndrome d’hypoventilation de l’obèse désaturant, ou d’un syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures afin de confirmer formellement l’index de réveils autonomiques révélé à la polygraphie ventilatoire, ou un syndrome d’hypoventilation centrale congénitale (syndrome de Pickwick).

Par ailleurs, lorsqu’une polygraphie respiratoire réalisée en première intention est négative alors qu’il y a une forte présomption clinique de SAHOS, une polysomnographie reste nécessaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic

De même, le diagnostic de certains troubles respiratoires compliqués par des facteurs cardio-respiratoires doit relever d’une polysomnographie. Il s’agit essentiellement de la bronchopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque droite, les troubles du rythme cardiaques cycliques, l’hypertension pulmonaire, la polyglobulie, l’hypercapnie avec fonction pulmonaire normale, les affections de la paroi thoracique ou les pathologies neuromusculaires.

Mais la polysomnographie est donc surtout indiquée dans le cadre de suspicion des autres types de troubles du sommeil d’origine non respiratoire. En effet, alors que l’utilisation de la polygraphie respiratoire est conditionnée à l’existence d’un sommeil habituellement non fractionné, d’une présomption clinique élevée du SAHOS, et à l’absence d’autres troubles du sommeil, la polysomnographie seule permet notamment de diagnostiquer et explorer : les insomnies, la narcolepsie, les parasomnies ou syndromes des jambes sans repos.

Insomnies

Dans le cadre des insomnies, la polysomnographie n’est pas indiquée à titre systématique dans la recherche étiologique, mais en cas d’insomnie chronique, lorsque celle-ci est sévère (retentissement diurne important), lorsque le traitement a échoué, ou lorsque celle-ci pourrait être associée à d’autres troubles du sommeil (SAHOS, mouvements périodiques des membres, etc.).

Troubles circadiens du sommeil

Concernant les Troubles circadiens du sommeil, la polysomnographie n’est pas indiquée à titre systématique mais seulement en seconde intention lorsque la clinique, l’actimétrie et l’agenda du sommeil ne permettent pas d’établir le diagnostic ou si l’on recherche des apnées du sommeil associées.

Narcolepsie

Si le diagnostic de la Narcolepsie est essentiellement clinique, la polysomnographie peut être indiquée en cas d’hésitation diagnostique. Elle révèlera alors un endormissement plus rapide que de normal, en sommeil paradoxal. Elle sera surtout complétée de Test de Latence d’Endormissement, démontrant une latence inférieure à 8 mn dans les 5 séquences du TILE et au moins 2 endormissements en sommeil paradoxal.

Hypersomnie d’origine centrale

En cas de suspicion d’Hypersomnie d’origine centrale, la polysomnographie doit toujours précéder le Test Itératif de Latence à l’Endormissement (TILE) nécessaire notamment du fait de la profession ou d’une activité à risque accidentel, il est justifié de réaliser une polysomnographie la nuit précédant l’exploration de la vigilance.

Parasomnies atypiques

La polysomnographie revêt aussi un certain intérêt dans le cadre de Parasomnies atypiques, telles que certains troubles de l’éveil, certains troubles survenant en sommeil paradoxal, notamment les troubles du comportement avec violence dangereux pour le patient ou l’entourage dans le cadre d’expertise judiciaire, ou certains troubles du sommeil induits par une condition médicale (épilepsie). Elle n’est pas nécessaire en revanche à titre systématique dans toutes les parasomnies, et notamment dans les parasomnies typiques peu fréquentes et non dangereuses.

Syndrome des mouvements périodiques des membres au cours du sommeil

Si le diagnostic d’un Syndrome des mouvements périodiques des membres au cours du sommeil est dans tous les cas formellement polysomnographique, celui d’un Syndrome des jambes sans repos typique est essentiellement clinique et la polysomnographie n’est indiquée qu’en cas de signes d’appels évoquant une autre pathologie du sommeil, de résistance au traitement dopaminergique, ou d’incertitude diagnostique ou de diagnostic atypique.

Autres cas

Des troubles dépressifs récurrents ou persistants de l’adulte peuvent nécessiter la réalisation d’une polysomnographie, afin d’explorer des troubles du sommeil éventuellement associés à la dépression chronique, ou en cas de recherche de cause de la dépression ou d’effets secondaires de son traitement médicamenteux.

Quelques cas d’épilepsie liée au sommeil doivent aussi exiger une exploration polysomnographique.

Déroulement

Si la polysomnographie était réalisée exclusivement en milieu hospitalier dans le passé elle est actuellement, autant que possible, pratiquée en ambulatoire, au domicile du patient, car moins troublée par un environnement hospitalier et respectant au maximum les conditions réelles de vie du patient. Cela concerne essentiellement les patient stables, l’absence de problème cognitif et de pathologie complexe, l’absence d’une obésité marquée avec sudation importante, et les patients calmes, compliants et vivant dans un environnement adéquat.

La mise en place du dispositif est cependant un acte médical côté comme tel par la caisse d’assurance maladie, et impose que celle-ci soit donc effectuée en fin de journée au cabinet du praticien du sommeil qui vérifiera la bonne disposition des capteurs, assurera leur contrôle et paramétrage, puis programmera le déclenchement de l’enregistrement sur un logiciel médical dédié.

Le patient est alors ensuite invité à regagner son domicile pour y passer une soirée tranquille et se coucher avec l’ensemble du matériel. Il s’agira alors pout lui, le lendemain matin au réveil, de retirer l’ensemble du dispositif pour le rapporter au cabinet du médecin.

Le praticien devra alors récupérer les nombreuses données de l’examen sous formes de traces linéaires ou « courbes de tendances » qu’il devra d’abord valider comme représentatives et exploitables, puis analyser par périodes de 2 à 10 mn sur tout le déroulé de la nuit.

Dans le cadre du respect des conventions, les logiciels permettant le plus souvent une aide automatique à l’analyse pouvant être l’objet d’erreurs d’appréciation et l’enregistrement polysomnographique nocturne étant un acte formellement médical ne souffrant donc pas d’être réduit à une étude automatique, l’étude doit se faire nécessairement sur lecture des courbes de tendances par le praticien, permettant un diagnostic précis et une prise en charge adaptée à chaque situation.

Il faut donc compter entre 1h00 et 1h30 d’analyse de chaque enregistrement par le praticien pour pouvoir conclure et porter son indication éventuelle.