Chirurgie ORL

La chirurgie conventionnelle du voile du palais et des amygdales sous sédation était dans le passé le traitement de référence des pathologies respiratoires obstructives du sommeil, même en cas d’origine purement fonctionnelle.

Le recul et les différentes études ont maintenant démontré l’échec au moyen terme de la chirurgie systématique, et son intérêt dans les seules situations d’obstacle anatomique formel trop important pour relever de Laser ou Radiofréquences, notamment en cas d’hypertrophie des amygdales.

Uvulo-palato-pharyngoplastie

Ainsi, la douloureuse intervention d’Uvulo-palato-pharyngoplastie qui consistait en plastie de réduction du voile du palais avec lambeaux de glissement après avoir au préalable réalisé une amygdalectomie bilatérale ne doit plus être réalisée. En effet, au-delà du risque chirurgical et des douleurs intenses, les résultats à distance de l’intervention se son révérés très décevants. Son principe s’est trouvé totalement critiqué en raison de la découverte du fait que la nature de l’obstacle à l’origine des événements nocturnes obstructifs était largement plus fonctionnelle que proprement anatomique, et que, en cas d’éventuel succès, celui-ci était le plus souvent temporaire car l’hypotonie réapparaissait à l’issue de quelques semaines. Par ailleurs, les effets indésirables au long terme pouvaient être extrêmement invalidants, notamment de par l’amputation du voile à l’origine de reflux alimentaires par le nez, et de troubles sensitifs à type de douleurs fulgurantes intenses à a déglutition. De plus, une fois l’intervention réalisée, les traitements par orthèse d’avancée mandibulaire ou PPC s’avèrent fortement compromis car beaucoup moins bien tolérés.

Amygdalectomie et uvulectomie

En revanche, une intervention limitée à une amygdalectomie éventuellement complétée de résection de luette (uvulectomie) peut parfaitement être justifiée, si l’authenticité de l’origine anatomique de l’obstacle à ce niveau a bien été prouvée par naso-fibroscopie et Sleep endoscopy.

Par ailleurs, l’évolution des techniques chirurgicales permet actuellement d’orienter le traitement vers une intervention chirurgie robotisée de de réduction trans-orale de base de langue au Laser par voie endoscopique sous anesthésie générale. Les indications doivent cependant être bien pesées et le contexte apprécié en raison d’un risque hémorragique non négligeable.

Chirurgie endo-nasale

La chirurgie endo-nasale notamment de la cloison nasale par septoplastie peut être indiquée en contexte de SHAOS. Il faut cependant savoir que l’obstruction nasale est trop souvent incriminée dans la genèse de l’obstacle respiratoire nocturne, et que cette intervention est certainement proposée à tort dans de très nombreux cas.

En revanche, l’obstruction nasale est largement responsable d’échec de traitements conventionnels à type de ventilation nocturne par PPC ou d’orthèse d’avancée mandibulaire.  En effet, un obstacle nasal peut largement expliquer une intolérance au masque avec pour conséquences des fuites ou l’apparition d’un flux unidirectionnel par ouverture buccale avec sécheresse muqueuse intolérable et compromettant le traitement par PPC. De même, proposer une orthèse d’avancée mandibulaire à un sujet au nez bouché est un contresens et compromet réellement son résultat et sa tolérance. Dans tous ces cas, une intervention de septoplastie chirurgicale parfois complétée de geste sur les cornets inférieurs (turbinoplastie), voire d’exérèse de polypes nasaux par polypectomie endo-nasale parfois complétée de méatotomies inférieures peuvent alors être parfaitement justifiée.

Chirurgie maxillo-faciale d’avancement mandibulaire

La chirurgie maxillo-faciale d’avancement mandibulaire peut aussi tout à fait être indiquée et garantie de succès dans les cas de dysmorphisme à l’origine de la pathologie obstructive du sommeil, notamment dans les cas de rétro-maxillie ou rétro-gnathie en échec de traitement par orthèse d’avancée mandibulaire.  Elle devra bien évidemment être toujours précédée de naso-fibroscopie et télécéphalométrie.